刘沈林,全国名中医,江苏省中医院主任医师、教授,是著名脾胃病学专家,从医多年,经验丰富,建树颇多。慢性便秘是临床常见疾病,发病率高,据报道我国成人发病率在4%~6%,并随年龄增长而升高,60岁以上人群患病率可达22%。刘沈林在便秘诊治方面积累了丰富经验,总结如下,以飨同仁。

魄门(肛门)的启闭有赖于心神的主宰,《灵枢•本神》记载:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒。”刘沈林治疗慢性便秘常从疏肝理气调治,常用方有柴胡疏肝散、四磨汤等,药物有柴胡、青皮、陈皮、枳实、槟榔、木香、乌药、香附等。

脾胃相合,为后天之本,气血生化之源。刘沈林根据脾胃生理特性,在治疗便秘时对脾虚患者,采用健脾升清的治疗方法,欲降先升,补气药常和升提药合用,以达清升浊降之功,常用的补气药有太子参、炙黄芪、白术、党参,升提药如升麻、柴胡、荷叶、羌活、防风、桔梗。

肺主气,肺气的开合。刘沈林根据“肺合大肠”的关系,在治疗便秘时从宣降肺气着手,采用杏仁、紫菀、桔梗、苏子、枇杷叶等药,取“上窍开泄,下窍自通”之意,亦即“腑病治脏,下病治上”之法也,开肺气以启魄门。

肾为后天之本,职司二便,刘沈林在治疗老年性便秘和久病体弱,肾元不足患者时,常采用益肾阴、补肾阳的方法,所用药物,大多具有补药之体,如熟地、制首乌、当归、肉苁蓉、枸杞子、山药、怀牛膝等。

素体虚弱,或病后、产后及年老体虚之人,气血两亏,气虚则大肠传送无力,血虚则津枯,肠道失润,甚则阴阳俱虚,阴亏则肠道失荣,导致大便干结,便下困难,阳虚则肠道失于温煦,阴寒内结,导致便下无力,大便艰涩。

刘沈林认为病后体弱或素体亏虚的便秘以气血不足为多,治疗多从健运脾胃,益气养血着手。气血亏虚,常用方剂为归脾汤或黄芪汤加减;老年便秘以肾虚者为多,其中有表现肾阴虚者,也有很多表现为肾阳不足,而肾阴肾阳俱虚者亦不少见,治疗肾阴虚可用增液汤、六味地黄丸加减,肾阳虚用济川煎化裁,在治疗肾阴虚和肾阳虚时要特别注意阳生阴长、阳杀阴藏的道理,重视从阳补阴,从阴补阳。

刘沈林认为虚秘要以补为通,通补结合;补气常用太子参、黄芪、白术、党参,补血药常用熟地、桑葚子、当归、白芍、首乌、阿胶,补阴药常用生地、玄参、麦冬,温阳药常用肉苁蓉、锁阳、牛膝。

实证便秘以通为要,有热秘、气秘之异,热秘由于肠胃积热,耗伤津液,治以通腑泄热,滋阴润肠,用麻子仁丸加减,可以配合黄连、黄芩、山栀清泄肠腑燥热,刘沈林认为清热药也有通便功用;阴虚者可配合养阴药,如增液汤;尽量使用缓下药,如五仁丸等,药如火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁、杏仁、桃仁、决明子等,可据证选用数味;如燥结较甚,缓下疗效不明显者,也可使用攻下药如大黄、番泻叶、芒硝等,但要中病即止,久用易致结肠损害,如大肠黑病变,有些患者可能发生肥大性骨关节病和电解质紊乱。

气秘由肝脾气滞所致,可用六磨汤合四逆散加减,视气滞之轻重,体质之虚实,斟酌选用不同的调气药物。病轻者可用木香、陈皮、枳壳、柴胡、乌药;病重者用枳实、槟榔、莱菔子、沉香。还可配合使用润肠通便药,如火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁,甚者用导滞通下之品如大黄、番泻叶,也只可短期应用,防止耗伤正气。

郭某某,女,时年49岁。于2018年6月12日初诊。诉大便干结3年余,加重2周。有抑郁症病史,大便干燥,数日1行,排便困难,排便不尽,腹胀,口干欲饮,失眠,面色少华,舌淡苔薄白,脉细弦。

处方:方选增液汤、麻子仁丸、四磨汤加减。生地15g,玄参15g,麦冬10g,当归10g,肉苁蓉10g,木香10g,厚朴10g,槟榔10g,枳壳10g,火麻仁30g,郁李仁15g,决明子30g,酸枣仁30g,柏子仁30g,佛手10g,煅龙骨20g(先煎),煅牡蛎20g(先煎),茯神15g。14服,每日1服,水煎服2次。

6月26日二诊:大便2日1行,质软,排便不畅,腹胀减轻,睡眠明显改善,舌淡苔薄,脉细弦。原方加紫菀15g。14服,每日1服,水煎服2次。

7月11日三诊:大便1~2日1行,排便通畅,质软,舌淡苔薄,脉细弦。原方继进14服。

按:患者年近5旬,肾元亏虚,阴血不足,下不能濡润肠腑,上不能养心安神故长期便秘、失眠;有抑郁症病史,情志不畅,心肝气郁,心不能藏神,气不能布津,更加重了失眠、便秘。治疗以增液汤加当归滋阴养血,肉苁蓉补肾温阳,润肠通便,阳中求阴;木香、厚朴、槟榔、枳壳、佛手疏肝行气,扬帆行舟;火麻仁、郁李仁、决明子润肠通便;酸枣仁、柏子仁、龙骨、牡蛎、茯神宁心安神。药后大便干结明显改善,但仍有排便不畅,加紫菀宣肺布津,提壶揭盖,润肠通便,多年顽疾缓解。

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

【来源:中国中医药报,内容选自《中国中医药报》2023年3月20日第五版,叶柠远 南京中医药大学】

发表回复

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用 * 标注